보험 칼럼 (홍순오 보험설계사) – 2027년 메디케어 처방약 보험, 무엇이 달라지나?

메디케어를 가지고 있는 분들에게 매년 가을이 되면 중요한 선택의 시간이 찾아옵니다. 바로 다음 해에 사용할 Medicare Advantage 또는 Medicare Part D 처방약 플랜을 다시 살펴보는 시기입니다.
특히 2027년 Medicare Part D는 가입자의 처방약 비용 부담 구조가 계속해서 변화하면서, 단순히 “보험료가 얼마인가?”만 보고 플랜을 선택해서는 안 되는 해가 되었습니다. 보험료보다 중요한 것은 내가 1년 동안 실제로 부담하는 약값입니다.

2027년 Part D를 이해하기 위해 가장 먼저 기억해야 할 숫자는 $2,400과 $700입니다.
$2,400은 연간 처방약 본인부담금의 상한선이고, $700은 표준 Part D의 연간 Deductible입니다. CMS가 발표한 2027년 표준 Part D 금액은 2026년의 $615 Deductible에서 $700으로, 연간 Out-of-Pocket Threshold는 $2,100에서 $2,400으로 변경됩니다.
그렇다면 이 숫자들은 실제 가입자에게 어떤 의미가 있을까요?

$2,400이라고 해서 모든 사람이 $2,400을 내는 것은 아니다
가장 먼저 알아야 할 것은 $2,400이 모든 가입자가 반드시 지불해야 하는 금액이 아니라는 점입니다. $2,400은 1년 동안 Part D에서 보장되는 처방약을 구입하면서 가입자가 부담하는 비용이 일정 수준에 도달했을 때 적용되는 연간 본인부담금 상한선입니다. 따라서 제네릭 약을 주로 복용하는 사람이라면 1년 동안 약값으로 $500이나 $1,000 정도만 지불하고 끝날 수도 있습니다.
반면 암 치료제나 고가의 Specialty Drug처럼 약값이 매우 비싼 처방약을 복용하는 사람은 비교적 짧은 기간 안에 $2,400에 도달할 수도 있습니다.
그리고 중요한 것은 $2,400에 도달한 이후입니다.
가입자가 Part D에서 보장되는 처방약에 대해 해당 연도의 본인부담금 상한선에 도달하면, 그해 남은 기간 동안 Part D의 보장 처방약에 대한 가입자의 본인부담금은 $0이 되는 구조입니다. CMS는 2027년에도 이러한 Deductible → Initial Coverage → Catastrophic Coverage의 구조를 적용하며, $2,400이 연간 Out-of-Pocket Threshold라고 설명하고 있습니다.
다만 이것은 약값 자체가 없어지는 것을 의미하는 것은 아닙니다. 가입자의 부담이 없어지고, 제도에 따라 나머지 비용은 보험회사, Medicare, 제약회사 등의 분담 구조로 처리됩니다. 또한 이 상한선은 매년 1월 1일 다시 계산됩니다. 올해 $2,400에 도달했다고 해서 그 혜택이 다음 해까지 이어지는 것은 아닙니다.

그렇다면 $2,400에는 어떤 돈이 포함될까?
여기서 또 하나의 중요한 원칙이 있습니다. 약값 전체가 $2,400에 합산되는 것이 아닙니다.
가입자가 실제로 부담하는 보장 처방약 비용이 계산의 핵심입니다.
예를 들어 처방약의 가격이 $1,000이라고 하더라도 보험이 대부분의 비용을 부담하고 가입자가 $100만 지불했다면, 가입자의 본인부담금으로 계산되는 것은 기본적으로 그 가입자가 부담한 부분입니다.
일반적으로 가입자가 부담하는 Deductible, Copay, Coinsurance 등이 본인부담금 계산에 관련됩니다.
반대로 월별 **Part D 보험료(Premium)**는 약값 본인부담금 상한선에 포함되는 것이 아닙니다. 또한 비타민, 영양제, 일반 감기약이나 진통제처럼 Part D에서 보장하지 않는 **OTC(비처방약)**도 이 상한선에 포함되지 않습니다.
따라서 $2,400을 이해할 때는 “내가 약값으로 실제 얼마를 냈는가?” 라는 관점에서 생각하는 것이 가장 쉽습니다.

$700 Deductible은 모든 약에 무조건 적용되는가?
2027년 표준 Part D Deductible은 $700입니다. 하지만 “$700 Deductible이 있는 플랜이니까 약국에 가면 처음부터 무조건 $700을 내야 한다”고 생각하면 안 됩니다.
중요한 것은 내가 복용하는 약에 Deductible이 적용되는지입니다.
Medicare Part D의 처방약은 보험회사의 Formulary, 즉 처방약 목록에 들어가며, 각 약은 일반적으로 Tier라는 등급으로 분류됩니다.
예를 들어 어떤 플랜에서는 저렴한 Generic 약인 Tier 1이나 Tier 2에는 Deductible을 적용하지 않고 처음부터 정해진 Copay를 적용할 수 있습니다.
반면 Brand-name 약이나 고가 Specialty Drug 등이 속하는 높은 Tier에는 Deductible이나 Coinsurance가 적용될 수 있습니다.
따라서 Part D 플랜을 볼 때는 “Deductible이 얼마인가?” 에서 끝나는 것이 아니라, “내가 복용하는 약에 그 Deductible이 적용되는가?” 까지 확인해야 합니다.

Tier가 중요한 이유
Tier란 보험회사가 처방약을 비용이나 종류 등에 따라 나누어 놓은 등급입니다.
일반적으로 낮은 Tier에는 저렴한 Generic 약이 많이 들어가고, 높은 Tier에는 Brand-name 약이나 Specialty Drug처럼 상대적으로 비싼 약이 들어가는 경우가 많습니다.
하지만 중요한 것은 모든 보험회사의 Tier 구조가 똑같지는 않다는 것입니다. 더구나 같은 약이라도 해가 바뀌면서 Tier가 변경될 수 있습니다.
예를 들어 올해 Tier 2였던 약이 내년에는 Tier 3으로 변경될 수 있습니다. 그렇게 되면 같은 약을 계속 복용하더라도 본인이 부담하는 비용이 달라질 수 있습니다.
그래서 매년 플랜을 검토할 때는 단순히 “작년과 같은 보험을 계속 사용하면 되겠지”라고 생각하기보다는 내가 복용하는 약의 2027년 Tier를 다시 확인하는 것이 중요합니다.

Formulary가 가장 중요하다
Part D를 선택할 때 가장 먼저 확인해야 할 것 중 하나가 **Formulary(처방약 목록)**입니다.
아무리 보험료가 저렴한 플랜이라도 내가 복용하는 중요한 약이 Formulary에 없거나, 매우 높은 Tier로 분류되어 있다면 실제 약값 부담이 커질 수 있습니다.
따라서 플랜을 비교할 때는 먼저 내가 복용하는 약의 정확한 이름을 적어놓는 것이 좋습니다.
예를 들어,
– 약 이름
– Generic 또는 Brand 이름
– 복용 용량
– 하루 복용 횟수
등을 준비한 후 각 Part D 플랜의 Formulary에서 확인해야 합니다.
그리고 단순히 약이 “있다”는 것만 확인해서는 충분하지 않습니다. 몇 Tier에 들어 있는지, Deductible이 적용되는지, Copay 또는 Coinsurance가 얼마인지까지 확인해야 합니다.

같은 약이라도 약국에 따라 비용이 달라질 수 있다
Part D를 선택할 때 또 하나 놓치기 쉬운 부분이 Preferred Pharmacy입니다. 같은 보험 플랜이라도 어떤 약국은 Preferred Pharmacy로 지정되어 있고, 어떤 약국은 그렇지 않을 수 있습니다.
따라서 자신이 자주 이용하는 약국이 해당 플랜의 Preferred Pharmacy인지 확인하는 것도 중요합니다.
예를 들어 보험료가 조금 더 저렴한 플랜을 선택했는데 정작 자주 이용하는 약국이 Preferred Pharmacy가 아니라면, 약값에서 예상하지 못했던 차이가 발생할 수 있습니다.
결국 보험료 + 약값 + 약국을 함께 살펴봐야 합니다.

Prior Authorization이란 무엇인가?
Part D 약을 알아보다 보면 Prior Authorization이라는 말을 자주 접하게 됩니다.
쉽게 말하면 보험회사로부터 사전 승인을 받아야 보험 혜택을 받을 수 있는 조건입니다.
의사가 어떤 약을 처방했다고 해서 모든 경우에 약국에서 바로 보험 혜택을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 보험회사가 특정 약에 Prior Authorization을 요구한다면, 의사가 보험회사에 해당 약이 왜 필요한지 설명하고 관련 자료를 제출해야 할 수 있습니다.
특히 고가의 Specialty Drug이나 특정 고가 신약 등에서 이러한 조건이 적용될 수 있습니다.
따라서 약을 선택할 때는 “이 약이 Formulary에 들어 있습니까?” 뿐만 아니라 “Prior Authorization이 필요합니까?” 라는 질문도 함께 해야 합니다.

Step Therapy는 또 무엇인가?
Step Therapy는 조금 다른 방식입니다. 쉽게 표현하면 “비싼 약을 사용하기 전에 먼저 저렴한 약을 사용해 보세요.” 라는 보험 조건입니다.
예를 들어 의사가 고가의 Brand-name 약을 처방했지만 보험 플랜에 Step Therapy 조건이 있다면, 먼저 Generic이나 다른 저렴한 약을 사용하도록 요구할 수 있습니다. 그 약을 사용했지만 효과가 충분하지 않거나 부작용이 발생했다는 사실을 의사가 확인하고 보험회사에 제출하면, 그 다음 단계의 약을 사용할 수 있도록 승인받는 방식입니다.
따라서 Prior Authorization과 Step Therapy는 비슷해 보이지만 차이가 있습니다.
Prior Authorization: “이 약이 왜 필요한지 먼저 보험회사의 승인을 받으세요.”
Step Therapy: “더 비싼 약을 사용하기 전에 먼저 다른 약을 사용해 보세요.”
라고 이해하면 쉽습니다.

고가의 약을 복용하는 사람에게 $2,400 상한선은 특히 중요하다
예를 들어 월 약값이 $3,000인 고가 Specialty Drug을 복용하는 경우를 생각해 볼 수 있습니다.
가입자가 Deductible과 Coinsurance 등을 통해 상당한 금액을 부담하게 되면 몇 개월 만에 연간 본인부담금 상한선에 도달할 수 있습니다. $2,400에 도달한 이후에는 해당 연도에 Part D가 보장하는 처방약에 대해 가입자가 추가로 부담해야 하는 비용이 없어지는 구조이기 때문에, 고가의 처방약을 지속적으로 복용하는 사람에게는 매우 중요한 보호 장치가 될 수 있습니다.
반대로 저렴한 Generic 약만 복용하는 사람이라면 1년 동안 $2,400 상한선에 도달하지 않을 가능성이 높습니다.
따라서 $2,400이라는 숫자만 보고 Part D의 혜택을 판단해서는 안 됩니다.
자신이 어떤 약을 얼마나 복용하는지가 훨씬 중요합니다.

2027년 Part D를 선택할 때 보험료만 비교하지 말자
많은 분들이 Medicare Part D를 선택하면서 가장 먼저 보는 것이 월 보험료입니다.
예를 들어 월 보험료가 $10인 플랜과 $20인 플랜이 있다면 누구나 $10짜리 플랜이 더 저렴하다고 생각할 수 있습니다.
그러나 실제로는 그렇지 않을 수 있습니다. 월 보험료가 $10인 플랜에서 내가 복용하는 약의 Tier가 높고 약값 부담이 크다면 1년 전체 비용은 오히려 더 많아질 수 있습니다.
반대로 보험료가 조금 더 비싸더라도 내가 복용하는 약이 낮은 Tier에 있고 Preferred Pharmacy를 이용할 수 있다면 실제 1년 동안 지불하는 비용은 달라질 수 있습니다.
따라서 가장 중요한 계산은 다음과 같습니다. ‘연간 보험료 = 월 보험료 × 12개월’
그리고 여기에 ‘1년 동안 예상되는 처방약 본인부담금’ 을 더해 봅니다.
즉, ‘1년 총비용 = 연간 보험료 + 예상 처방약 본인부담금’ 이라는 관점에서 플랜을 비교하는 것이 중요합니다.

2027년에는 “싼 보험”보다 “내 약에 맞는 보험”을 찾아야 한다
Medicare Part D는 단순히 자동차보험처럼 보험료만 비교해서 결정할 수 있는 상품이 아닙니다. 특히 처방약을 여러 가지 복용하고 있는 분이라면 보험료가 얼마인지보다 내가 복용하는 약에 보험이 어떻게 적용되는지를 확인하는 것이 더 중요할 수 있습니다.
2027년에는 표준 Part D의 Deductible이 $700, 연간 Out-of-Pocket Threshold가 $2,400으로 정해졌습니다. 또한 CMS는 2027년부터 Part D Premium Stabilization Demonstration을 종료한다고 발표했습니다. 이 시범사업은 2025~2026년 독립형 Part D 보험료의 변동성을 완화하기 위해 시행됐던 제도입니다.
CMS가 발표한 2027년 National Base Beneficiary Premium은 $41.33입니다. 하지만 이 숫자 역시 모든 가입자가 실제로 월 $41.33을 낸다는 의미는 아닙니다. 실제 Part D 보험료는 가입하는 플랜에 따라 달라집니다.
결국 2027년 Medicare Part D를 준비하면서 가장 중요한 질문은 다음과 같습니다. “보험료가 가장 싼 플랜은 무엇인가?”가 아니라, “내가 복용하는 약을 기준으로 1년 동안 내가 실제로 부담할 비용은 얼마인가?” 입니다.
처방약 이름과 복용량을 준비하고, 각 플랜의 Formulary와 Tier, Deductible, Copay 또는 Coinsurance, Preferred Pharmacy, Prior Authorization 및 Step Therapy 조건을 하나씩 확인해 보십시오.
Medicare Part D는 보험료만 비교하는 것이 아니라, 내가 실제로 사용하는 약을 기준으로 비교해야 합니다.
2027년 Medicare 처방약 플랜을 선택하는 데 있어 가장 중요한 원칙은 바로 이것입니다.
“내 약을 먼저 보고, 보험료는 나중에 보십시오.”

홍순오 종합보험 제공
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