보험 칼럼 (홍순오 보험설계사) – 내가 먹던 약이 내년 Medicare 처방약 플랜에서 사라진다면

메디케어 가입자에게 가을은 다음 해의 처방약 보험을 다시 확인해야 하는 중요한 시기다.
특히 Medicare Part D 처방약 플랜(Prescription Drug Plan)에 가입한 사람이라면 매년 보험회사에서 보내오는 ANOC(Annual Notice of Change)를 반드시 꼼꼼하게 살펴볼 필요가 있다.
ANOC에는 다음 해부터 보험료와 처방약 혜택, 약값, 보장 조건 등이 어떻게 달라지는지가 설명되어 있다.
그런데 많은 가입자들이 ANOC를 받아도 보험료가 얼마나 오르는지만 확인하고 넘어간다.
사실 Part D 가입자에게는 보험료보다 더 중요한 것이 있다. 바로 “내가 지금 복용하고 있는 약이 내년에도 이 플랜에서 계속 보장되는가?” 라는 질문이다. 내가 먹던 약이 내년에 보장되지 않을 수도 있다.
Medicare Part D 플랜에는 보험회사가 보장하는 처방약 목록이 있다. 이것을 Formulary(처방약 목록)라고 한다. 보험회사는 매년 Formulary를 변경할 수 있다. 따라서 올해까지 아무 문제 없이 보장받던 약이 다음 해에는 Formulary에서 제외될 수도 있다.
또 약이 계속 목록에 남아 있더라도 Tier(약품 등급)가 변경될 수 있다. Tier가 높아지면 가입자가 부담해야 하는 약값이 증가할 수 있다.
또한 약 자체는 보장되지만 다음과 같은 조건이 새롭게 붙을 수도 있다.

• Prior Authorization : 약을 처방받기 전에 보험회사의 승인을 받아야 하는 경우
• Step Therapy : 보험회사가 지정한 다른 약을 먼저 사용해 보아야 하는 경우
• Quantity Limit : 일정 기간 동안 받을 수 있는 약의 양에 제한이 있는 경우
  따라서 Part D 가입자라면 ANOC를 받을 때 “보험료가 얼마인가?”보다 먼저 “내 약이 어떻게 바뀌었는가?”를 확인하는 것이 중요하다.

가장 먼저 확인해야 할 것은 ‘내 약 목록’이다
처방약을 한두 가지만 복용하는 사람이라면 비교적 확인하기 쉽다.
하지만 고혈압, 당뇨, 심장질환, 콜레스테롤 등의 치료를 위해 매달 여러 가지 약을 복용하는 사람이라면 이야기가 달라진다.
현재 복용하고 있는 약을 하나씩 확인해야 한다. 가능하면 다음과 같은 정보를 미리 준비해 두는 것이 좋다. ‘약 이름 + 용량 + 하루 복용 횟수’
그리고 내년 Part D 플랜을 확인할 때 다음 네 가지를 살펴봐야 한다.
① 내 약이 Formulary에 포함되어 있는가?
② 내 약은 몇 번째 Tier에 속해 있는가?
③ Prior Authorization이나 Step Therapy가 필요한가?
④ 내가 이용하는 약국에서 얼마를 부담해야 하는가?
이 네 가지가 실제 약값에 큰 영향을 줄 수 있다.

“내 약이 Formulary에서 빠졌습니다. 어떻게 해야 하나요?”
이런 상황이 발생했다고 해서 당황하거나 약을 임의로 중단해서는 안 된다.
먼저 현재 Part D 플랜에서 어떤 변화가 생겼는지 정확하게 확인하고, 담당 의사와 상담하는 것이 중요하다. 그리고 다음 해에 사용할 다른 Part D 플랜을 비교해 볼 수 있다.
Medicare의 Annual Enrollment Period(AEP)는 매년 10월 15일부터 12월 7일까지 진행된다. 이 기간에는 다음 해에 사용할 Part D 플랜을 비교하고 변경할 수 있다.
여기서 중요한 것은 월 보험료만 비교해서는 안 된다는 것이다.
예를 들어, A 플랜의 월 보험료가 $10이고 B 플랜의 월 보험료가 $20이라고 하자. 겉으로 보면 A 플랜이 더 저렴해 보인다. 하지만 A 플랜에서는 내가 매달 복용하는 약이 높은 Tier에 있고, B 플랜에서는 같은 약이 낮은 비용으로 보장된다면 1년 동안 실제로 지출하는 금액은 달라질 수 있다.
따라서 Part D 플랜을 비교할 때는 반드시 보험료와 처방약 비용을 함께 계산해야 한다.

“월 보험료가 싼 플랜”이 반드시 “약값이 싼 플랜”은 아니다
Part D를 선택할 때 가장 흔한 실수가 바로 이것이다.
“이 플랜은 보험료가 저렴하니까 좋은 플랜이겠지.”
하지만 처방약 보험에서는 반드시 그렇다고 볼 수 없다.
예를 들어 내가 매달 $0에 가까운 보험료를 내는 플랜에 가입했다고 하더라도, 자주 복용하는 약의 Tier가 높거나 약국 비용이 비싸다면 실제 지출은 커질 수 있다.
반대로 월 보험료가 조금 더 높은 플랜이라도 내가 복용하는 약을 낮은 비용으로 보장한다면 전체적인 비용 차이는 달라질 수 있다.
따라서 Part D 플랜을 비교할 때는 ‘월 보험료 + 처방약 비용 + 약국 비용 + 기타 본인 부담 비용’ 을 함께 살펴보는 것이 중요하다.

내가 먹는 약을 계속 보장받고 싶다면?
현재 가입한 Part D 플랜에서 내가 필요한 약이 Formulary에서 제외되었거나 특정 제한 때문에 보장받기 어려운 경우에는 Formulary Exception(처방약 예외 신청)을 요청할 수 있다.
쉽게 말하면, “이 약은 일반적인 Formulary 기준에서는 보장되지 않지만, 이 환자에게는 의학적으로 필요한 약이기 때문에 예외적으로 보장해 달라.” 고 보험회사에 요청하는 것이다.
이 과정에서는 담당 의사의 역할이 중요하다. 예를 들어 다른 약을 사용해 보았지만 효과가 충분하지 않았거나, 다른 약으로 인해 심각한 부작용이 발생했거나, 의학적인 이유로 다른 약으로 변경하기 어려운 경우에는 의사가 그 이유를 설명하는 자료를 제출할 수 있다.
따라서 이런 상황이 발생하면 보험회사에만 문의하지 말고 담당 의사와도 상담하는 것이 좋다.

예외 신청이 거절되면 어떻게 할까?
보험회사가 Formulary Exception을 거절했다고 해서 모든 방법이 끝나는 것은 아니다.
Medicare Part D에는 Appeal(항소) 절차가 마련되어 있다.
첫 번째 단계는 일반적으로 Redetermination(재심사)이다.
즉, “보험회사의 결정에 동의하지 않으니 다시 검토해 달라.” 고 요청하는 것이다.
필요한 경우 그 이후 단계의 항소 절차도 이용할 수 있다.
따라서 처방약 문제가 발생했을 때는 ‘Formulary 확인 → 의사와 상담 → Formulary Exception 신청 → 보험회사 결정 → 거절될 경우 Appeal 검토’ 라는 순서로 생각하면 이해하기 쉽다.

약국도 중요하다
Part D 플랜을 비교할 때 의외로 많은 사람들이 놓치는 부분이 있다. 바로 약국(Pharmacy)이다.
같은 Part D 플랜이라도 어떤 약국을 이용하느냐에 따라 본인 부담금이 달라질 수 있다.
특히 Preferred Pharmacy(선호 약국)와 일반적인 네트워크 약국의 비용 차이가 있을 수 있기 때문에, 현재 자주 이용하는 약국이 새 플랜에서 어떤 조건으로 적용되는지도 확인해야 한다.
따라서 Part D 플랜을 비교할 때는 “이 약이 보장됩니까?” 에서 끝나지 않고, “제가 이용하는 약국에서 이 약을 얼마에 받을 수 있습니까?” 까지 확인하는 것이 좋다.

Part D 플랜을 비교할 때 이것만은 확인하자
새로운 처방약 플랜을 비교할 때는 다음 내용을 하나씩 확인해 보자.
첫째, 내가 복용하는 모든 약이 Formulary에 있는가?
둘째, 각 약의 Tier는 몇 단계인가?
셋째, 약마다 본인 부담금은 얼마인가?
넷째, Prior Authorization이 필요한 약은 없는가?
다섯째, Step Therapy 조건이 있는가?
여섯째, Quantity Limit이 있는가?
일곱째, 내가 이용하는 약국이 Preferred Pharmacy인가?
여덟째, 월 보험료와 1년 예상 처방약 비용을 합치면 얼마인가?
이렇게 확인하면 단순히 월 보험료만 보고 Part D 플랜을 선택하는 실수를 줄일 수 있다.

약을 많이 복용하는 사람일수록 더 중요하다
매일 여러 가지 처방약을 복용하는 사람에게 Part D 플랜의 변화는 생각보다 큰 차이를 만들 수 있다.
특히 현재 복용하는 약이 여러 가지라면 플랜을 비교하기 전에 약 목록을 미리 준비하는 것이 좋다. 약병이나 처방전에서 정확한 약 이름과 용량을 확인해 두면 플랜을 비교할 때 훨씬 정확한 결과를 얻을 수 있다.
그리고 새로운 플랜을 선택하기 전에 현재 복용하는 모든 약을 빠짐없이 확인하는 것이 중요하다. 약 하나를 빠뜨리면 전체적인 처방약 비용 계산이 달라질 수 있기 때문이다.

ANOC가 오면 ‘보험료’보다 먼저 ‘약’을 확인하자
Medicare Part D 가입자라면 매년 가을 ANOC가 도착했을 때 다음과 같은 순서로 확인해 보자.
① 내년 보험료가 어떻게 바뀌는가?
② 내가 복용하는 약이 내년에도 Formulary에 있는가?
③ 약의 Tier가 변경되는가?
④ 본인 부담금이 얼마나 달라지는가?
⑤ Prior Authorization이나 Step Therapy가 새롭게 적용되는가?
⑥ 내가 이용하는 약국이 계속 네트워크에 포함되는가?
그리고 마지막으로,
⑦ 현재 플랜을 유지하는 것과 다른 Part D 플랜으로 변경하는 것 중 어느 쪽이 나에게 맞는가?
를 비교해야 한다.

약이 바뀌었다고 해서 약부터 바꾸지는 말자
가장 중요한 것은 보험 때문에 약을 임의로 중단하거나 변경하지 않는 것이다.
보험회사에서 내년에는 해당 약을 보장하지 않는다고 하더라도, 먼저 담당 의사와 상담해야 한다. 의사가 다른 약으로 변경해도 되는지, 현재 약을 계속 복용해야 하는지 판단해야 한다. 필요하다면 다른 Part D 플랜을 찾아볼 수도 있고, 현재 플랜에서 Formulary Exception을 신청할 수도 있다.
결국 중요한 것은 보험 플랜에 맞춰 약을 바꾸는 것이 아니라, 나에게 필요한 약을 어떻게 안정적으로 보장받을 것인가를 먼저 생각하는 것이다.
Medicare Part D는 단순히 매달 보험료를 내는 보험이 아니다. 내가 매일 복용하는 약을 필요한 시기에, 얼마나 부담하고 구입할 수 있는지를 결정하는 보험이다.
따라서 올가을 ANOC가 우편함에 도착한다면 보험료만 확인하지 말고 내가 먹는 약부터 확인해 보자.
“내 약은 내년에도 보장되는가?” 이 한 가지 질문에서부터 다음 해의 Medicare Part D 플랜을 살펴보는 것이 시작된다.

홍순오 종합보험 제공
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