위고비·젭바운드 등 대상…BMI·동반질환 충족 시 이용 가능
7월 1일부터 메디케어가 처음으로 비만 치료 목적의 GLP-1 약물에 보험을 적용./사진 캡처:CNBC
메디케어가 7월 1일부터 사상 처음으로 비만 치료만을 목적으로 하는 GLP-1 계열 약물에 보험을 적용한다. 이에 따라 자격을 갖춘 메디케어 파트 D 가입자는 위고비(Wegovy), 젭바운드(Zepbound) 등 지정된 비만 치료제를 월 50달러의 정액 본인부담금으로 구입할 수 있게 된다. 이번 조치는 2027년 말까지 한시적으로 운영되는 ‘메디케어 GLP-1 브리지(Medicare GLP-1 Bridge)’ 시범사업을 통해 시행된다. 이 프로그램을 통해 자격을 갖춘 가입자는 매달 50달러의 정액 본인부담금만으로 GLP-1 약물을 받을 수 있다. 대상 약물은 일라이릴리의 파운다요(Foundayo) 전 제형, 노보노디스크의 위고비(Wegovy) 주사 및 알약 전 제형, 그리고 일라이릴리의 젭바운드(Zepbound) 중 ‘퀵펜(KwikPen)’ 제형이며, 젭바운드의 일회용 바이알과 일 회용 펜 제형은 이번 프로그램에서 제외된다.
자격 조건은 체질량지수(BMI) 기준
브리지 프로그램에 참여하려면 우선 처방 약 보장이 포함된 메디케어 파트D 또는 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입돼 있어야 한다. 체질량지수(BMI)가 35 이상인 경우 자격이 주어지며, BMI가 30~34.99인 경우에는 이완기 심부전(박출률 보존 심부전) 또는 조절되지 않는 고혈압 중 한 가지 질환을 동반해야 한다. BMI가 27~30인 경우에는 당뇨병 전단계, 심근경색·뇌졸중 병력, 또는 팔·다리의 동맥 막힘(증상 동반) 중 하나가 있어야 자격이 인정된다. 다만 이미 메디케어 파트D를 통해 GLP-1 약물을 처방받고 있거나, 제2형 당뇨병·중등도 이상의 수면무호흡증·지방간 질환이 있는 경우에는 이번 브리지 프로그램 대상에서 제외된다. 이런 경우는 기존 파트 D 플랜을 통해 계속 약물을 받을 수 있다. 의료진은 환자를 위해 사전 승인(prior authorization) 신청서를 제출해야 하며, 신청서에는 환자가 약물 복용을 처음 시작했을 당시의 BMI 등 임상 기준 충족 여부를 명시해야 한다.
얼마나 많은 시니어가 혜택을 보나
비영리 보건정책기관 KFF는 메디케어 파트 D 가입자 가운데 약 380만 명이 이번 프로그램의 자격 요건을 충족할 것으로 추산했다. 다만 이 프로그램은 한시적으로 운영되며, 18개월간의 시범 사업이 끝나는 2027년 말 이후에는 CMS의 연장 결정이나 의회의 법 개정이 없는 한 보장이 종료될 수 있다. 또한 이번 50달러 본인부담금은 파트 D 공제액(deductible)이나 연간 자기 부담 상한액(out-of-pocket cap) 계산에는 포함되지 않으며, 저소득층을 위한 ‘엑스트라 헬프(Extra Help)’ 보조금도 이 프로그램에는 적용되지 않는다. 자격 여부가 궁금한 한인 시니어들은 담당 주치의와 상담하거나 메디케어 공식 웹사이트(Medicare.gov/glp1bridge)를 통해 확인할 수 있다.
코리안저널 데일리 편집부
