의료보험 칼럼 (스티브 리) – 너무나도 비싼 미국 의료비와 복잡한 의료보험에 관한 이해

미국에 살다보면 가끔씩 터무니 없이 비싼 미국 병원의 의료비에 대한 얘기를 듣는 경우가 종종 있습니다.
실제로 얼마전 심장마비로 의심되는 증상으로 인해 응급차(911)를 불러서 응급실에 가셨다가 필요한 검사들을 마치고 1박 2일만에 별이상없이 퇴원하신 고객님의 경우, 병원측의 초기 청구서 액수가 7만 5천불이 나왔던 경우가 있었습니다. 이를 특히 한국과 비교해 본다면 정말 이해하기 힘든 엄청난 액수 입니다. 하다못해 가끔씩은 지나치게 비싼 의료비 때문에 파산한 경우가 많다는 얘기들도 듣게 됩니다. 하지만 사실은 그것과 조금 다릅니다.

미국 의료비가 한국과 비교해 엄청나게 비싼 이유는 여러가지가 있습니다. 첫째로는 복잡한 insurance billing(보험 청구) 과정 때문에 병원마다 행정 직원이 여럿 필요합니다. 예를들어 약 900 병동의 종합 병원에는 행정직원만 1,500명이 넘는 경우가 허다 합니다. 따라서 이들 직원들의 인건비와 그외에도 의료진의 인건비, 그리고 병원을 상대로 소송을 대비한 보험료 등 여러가지 이유로 인해 의료비는 높습니다. 그렇지만 실제로 초기 청구서의 액수를 환자가 100% 지급하는 경우는 매우 드뭅니다. (거의 0%에 가깝습니다.)

2025년 통계에 의하면 미국내 약 92% 의 인구가 의료보험에 가입되어 있습니다. 그들 중 가장 많은 52%는 직장을 통해 보험을 소지하고 있으며, 각각 19%는 메디케어(65세 이상에게 제공되는 국가 보험)와 메디케이드(저소득층에게 제공되는 국가 보험)을 소지하고 있습니다. 그리고 나머지 10%는 ACA / Obamacare (오바마 케어)를 포함한 사립보험을 소지하고 있습니다.

의료보험을 소지한 경우, 먼저 병원의 초기 청구서에서 네트워크 할인(network discount)를 받게 됩니다. 일반적으로 네트워크에 소속된 병원에서 치료를 받는 경우, 할인폭은 많게는 90%까지 입니다. 그리고 나서 각각 보험의 계약조건에 따라 deductible 혹은 out of pocket (본인 부담 액수)를 지불하시게 됩니다. *앞서 말씀드렸던 고객님의 경우, 7만 5천불의 초기 청구액수에서 네트워크 할인 및 보험조건/혜택 후 실질적으로 본인이 지불하신 액수는 총 2,000불 정도 였습니다.

누군가 병원비 때문에 파산을 했다면 그건 아마도 보험이 없거나 혹은 본인의 자산(집, 기타 등등)을 소송으로 부터 지키기 위한 결정이었을거라 추측합니다.
따라서 가능하다면 누구든 의료보험에 가입하셔야 합니다. 저소득층이라면 메디케이드 혜택을 받으시고, 각각 보고하시는 년간 수입에 따라 오바마케어를 통해 정부 지원을 받으실수도 있으며 제가 도움을 드리고 있는 private PPO/사립 PPO 플랜(보험)은 *신분과 관계없이 65세 미만의 성인이라면 누구나 가입이 가능합니다. 그리고 65세 이상의 분들은 합법적인 신분을 소지하신 경우, 메디케어에 가입하시면 됩니다.

ACA/오바마케어의 경우는 년간 수입에 따라 적게는 60%, 많게는 90%의 정부 의료보험 지원금을 받으실수 있습니다. *하지만 수입이 일정액수를 넘게되면 전혀 지원금을 받을 수 없으며, 이를 잘못알고 계셨다가 년말 세금보고시 일종의 벌금형태로 상당액수를 지급하신 경우를 종종 보고 들어왔습니다. 따라서 본인/가족의 년간 세금보고 액수가 개인기준 6만불, 가족기준 10만불이 넘고 오바마케어를 소지하고 계신 분들은 반드시 회계사와 확인 하셔서 예상치 못했던 벌금 폭탄을 맞는 경우를 피하시기 바랍니다. *오바마케어나 메디케어에 관해서는 도움을 드리는 전문 보험설계사들께 상의 하시기 바랍니다.

제가 취급하는 사립PPO 플랜은 오바마케어와 많이 다릅니다. 일단 오바마케어는 사립보험이지만 정부에서 관할하며, 정부 보조금을 받을수 있습니다. 저희가 취급하는 PPO사립보험은 보험액수의 전액을 본인이 부담하셔야 합니다. 그러나 개인사업(self-employed)을 하고 계신분들은 세금보고시 공제혜택을 받을 수 있습니다.
또한 정부 보조금 이전의 보험료를 비교하면 오바마케어보다 오히려 일반 사립 보험 가격이 더 저렴합니다. 그리고 그이유는 다음과 같습니다. 오바마케어는 MEC(minimum essential coverage)규정에 따라 열가지 혜택을 반드시 모든 가입자에게 제공해야 하며, 그중에는 임산부(출산), 마약및 알코올 중독자 치료와 정신병 치료가 포함되어 있습니다. 그리고 이 3가지 혜택에 관한 의료비는 매우 높습니다. 일반적으로 텍사스의 경우 21세 남자의 오바마케어의 평균 보험료는 정부 보조금 이전에 월 $420로 추정되며 나이가 들수록 보험료가 올라가 50세의 경우 약 두배인 $830로 추정됩니다. 그리고 오바마케어는 guarantee issued 플랜으로서 병역과 관계없이 모든 분에게 제공됩니다. 그리고 실질적으로 오바마케어를 소지하고 있는 사람들의 적지않은 부분은 병원치료를 필요로 하는 환자들입니다. 하지만 일반 사립보험은 위에 말씀드린 세가지 치료에 대한 혜택이 제공되지 않으며, 가입 지원자의 병역에 따라 가입이 거부될 수도 있습니다.

쉽게 설명해드리자면, 보험이 필요하신분들 중 신분이 있으시고 수입이 적으시거나 병역이 있으신 분들은 수입에 따라 메디케이드나 오바마케어에 가입하시는것이 좋습니다. 그리고 65세 이상의 합법 신분을 소지하신 분들은 메디케어에 가입하시고, 병역이 없으시고 년간 수입이 높아 오바마케어의 정부 보조금을 받을 수 없고 출산, 정신질환, 혹은 알코올/마약 중독 치료와 관계가 없으신 분들은 일반 사립보험에 가입하시는 것이 좋습니다.
저희가 제공하는 사립 PPO 보험의 또하나의 장점은 HMO plan와 달리 대부분의 병원들이 네트워크에 포함되어 있어 보험과 할인혜택을 누릴 수 있으며, 네트워크에 포함되지 않은 병원에 가시더라도 보험 혜택을 받게됩니다. 또한 대부분 인지도가 높은 병원들은 HMO 네트워크에 포함되어 있지 않고 PPO 네트워크에만 가입되어 있습니다.

스티브 리 의료보험 설계사무소 제공
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