의료 보험사, AI 이용해 의료·비용 지원 거부 빈번

전문가들 “소수계 이민자 대상 인종적·경제적 불공정 가중”

By 변성주 기자
sbyun@kjhou.com

미국 최대 의료보험사인 유나이티드헬스케어의 브라이언 톰슨 최고경영자(CEO)가 지난 12월 4일 백주대낮에 총격으로 사망한 사건이 발생하면서 미국 사회에 큰 파장을 몰고 오고 있다.
용의자인 루이지 만조니가 이처럼 극단적인 행위를 한 배경에 미국 보험사의 반복된 진료비 지급 거부와 과도한 경제적 압박이 있었다는 점이 드러났기 때문이다.
악명 높기로 유명한 미국의 의료보험 제도가 이 살인사건의 주요한 배경이었다는 지적이 나오고 있는 가운데, 미 의료보험사들이 소수계와 경제적으로 취약한 계층에 대한 불공정 행위가 심화되고 있다는 지적이 제기됐다.
지난 12월 20일 에스닉미디어서비스(EMS)가 주최한 브리핑에서 이민자 및 의료전문가들은 “영어구사가 어려운 이민자들의 경우 치료나 비용지급이 거부돼도 제대로 대처하지 못해 의료 서비스 접근성이 더욱 제한된다”며, 전문 의료진의 검토 없이 AI 만을 이용해 의료 서비스 지원을 거부하는 대형 의료 보험사들의 관행을 비판하고 소비자 권익 개선 방법을 도입해야 한다고 강조했다.
보험사들이 AI 를 활용해 보험 승인 과정이나 시간을 단축하는데 큰 역할을 하고 있는 것은 사실이지만, AI 가 소비자 개별 상황을 충분히 반영하지 못해 필요한 의료 서비스 제공이 지연되거나 거부되는 사례도 빈번했다.
비영리 언론사 프로퍼블리카(ProPublica)가 올해 초 발표한 조사에 따르면, 보험사들은 AI 를 활용해 매년 수백만 건의 보험 청구를 자동으로 거부하고 있다. 많은 경우 환자의 파일조차 열어보지 않은 채 거부 결정이 내려지고 있다는 것이다. 보도에 따르면, 2022 년 두 달 동안 시그나(Cigna)의 의사들이 단 1.2 초 만에 청구를 검토하지 않고 거부 결정을 내린 사례가 폭도되는가 하면, 의사 한 명이 한 달에 약 6만 건의 청구를 거부하기도 했다.
또한 유나이티드 헬스케어의 경우 AI 를 활용해 환자들의 재활 치료 및 간호 시설 이용 청구를 거부하면서 소송을 당했는데, 집단 소송에서 밝혀진 바에 따르면 90% 이상의 거부 결정이 항소를 통해 뒤집혔다.
그러나 가장 큰 문제는, 많은 소비자들이 보험사의 청구 거부 결정에 적절히 대응하지 못하고 있다는 사실이다. 설문조사에 따르면, 소비자의 약 36%가 보험 청구 거부를 경험했지만, 그 중 대다수는 이를 항소하지 않았다.
이는 미국 의료 시스템의 복잡성과 높은 문턱 때문으로, 보험 서류가 평균 11~12 학년 수준의 독해력을 요구하는 반면, 미국 성인의 평균 독해 수준은 8학년에 불과하다고 부연했다. 말할 것도 없이 영어가 익숙하지 않은 이민자나 소수계 환자들에게는 더욱 큰 장벽으로 작용한다.
이날 브리핑에서 전문가들은 ▲소비자에게 명확한 정보를 제공하고 권리 침해를 방지할 수 있는 보험 정책의 투명성 강화 ▲의료 서비스 제공 과정에서 소비자의 요구를 정책적으로 반영할 수 있는 소비자 피드백 시스템 도입 ▲공정한 의료 서비스를 보장할 수 있도록 법적, 제도적 틀 구축 등을 대안으로 제시했다.